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Blanca R Gil 
Hospital de Niños "Dr. Jose Manuel De Los Rios", Caracas, Venezuela

Las mutaciones desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer, ocasionando que una célula en división aumente en número excesivamente. Los genes BRCA1 y BRCA2, son de gran tamaño y tienen como función principal mantener la integridad de los cromosomas, reparando las rupturas de doble cadena del ADN. Cada persona hereda dos copias de cada uno de estos genes: una de la madre y una del padre.
Entre el 5 % y el 10% de los cánceres están relacionados con una mutación heredada, siendo la mayoría de estos esporádicos. Otros tipos de cáncer pueden ocurrir de manera adquirida por causas externas (tabaquismo, radiaciones, etc.).
Los cambios en los genes BRCA1 y BRCA2 se asocian con la aparición de cáncer de mama, ovario y páncreas.

La predisposición genética para esto tipos de cánceres suele ser precoz, 40 a 45 años de edad, en familias donde existe alta incidencia de cáncer.
Según la denominación de la mutación en el gen hay mayor susceptibilidad al desarrollo de un tipo de cáncer: BRCA1 y BRCA2 para cáncer mama y ovario, MLH1, MSH6 y MSH2 cáncer de colon no polipósico, gen RET para cáncer medular de tiroides, gen CDH1 para cáncer gástrico difuso y el gen RB1 para retinoblastoma.
En el cáncer de mama un tercio de las mutaciones ocurre en el gen BRCA1, comúnmente en la premenopausia, alrededor de los 42 años de edad con una tasa de incidencia de 30% en la mama contralateral y otro tercio en el gen BRCA2 vinculada al cáncer mamario masculino. La tasa de supervivencia al cáncer de mama varía en cada país, siendo de 80% en América del Norte, Suecia y Japón.
Para concluir este comentario podemos decir que la realización del test genético a los pacientes de riesgo es una herramienta muy útil en la práctica clínica, pues nos orienta hacia la probabilidad de desarrollar un tipo de cáncer en el transcurso de la vida de un individuo, permitiendo aplicar estrategias de manera precoz para aumentar la supervivencia.
De igual manera aplicar los criterios de Adelaida, para la detección del cáncer, pueden ser útiles en casos específicos (historia familiar de cáncer de mama u ovario y cáncer masculino con ancestros judíos Ashkenazi). Así como, el análisis de los genes BRCA1 y BRCA2 que en una muestra de sangre identifica mutaciones en el cromosoma 17 o 13. Un resultado positivo permite aplicar estrategias de manejo (mastectomía bilateral profiláctica, ooforectomía o quimioprevención con un modulador selectivo de receptores estrogénicos).
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Doménica Alejandra Villarreal Gómez 
Instituto Mexicano del Seguro Social, Especialista en Atención Primaria, Veracruz, México

La depresión y ansiedad se consideran trastornos de gran importancia en el embarazo. Se estima que la depresión afecta a 350 000 000 de personas en el mundo y afecta más a la mujer que al hombre. Tiene la capacidad de inducir cambios desfavorables en la salud física y psicológica de las pacientes.
La ansiedad se define como un estado subjetivo de incomodidad, malestar, tensión y displacer que hace que el sujeto se sienta molesto. La depresión debe considerarse en términos de debilidad interna, vulnerabilidad y en el sentido del desamparo e inferioridad del propio yo. La mujer suele ser más susceptible, gran parte debido a los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y aún más en el embarazo.
La ansiedad y la depresión

antes del parto son trastornos psiquiátricos frecuentes y factores de riesgo a padecer trastornos postparto. La causa de estas patologías es indefinida, se relaciona con una combinación de factores genéticos, ambientales (estrés, traumas), exigencias físicas y emocionales de tener hijos y cuidar a un nuevo bebé, y a los cambios hormonales durante el embarazo. El diagnóstico se basa en los criterios establecidos por el DSM -V y la aplicación de escalas, como la Escala de depresión postnatal de Edimburgo. Existe una relación entre presentar depresión durante el embarazo y más riesgo de parto prematuro, bajo peso del bebé al nacer, menor crecimiento fetal y otros trastornos del recién nacido. La inestabilidad de la depresión durante el embarazo también aumenta el riesgo de depresión posparto, de terminación temprana de la lactancia materna y de dificultad para establecer un vínculo con el bebé.
El tratamiento durante el embarazo es un reto para el clínico, la decisión de usar antidepresivos durante el embarazo se basa en un equilibrio entre riesgos y beneficios, es indispensable tener conocimiento actual sobre las implicaciones que tiene el uso de antidepresivos. Todos los antidepresivos tienen transmisión fetoplacentaria y son excretados en la leche materna. Se ha estudiado extensamente la seguridad de los antidepresivos con respecto al riesgo de teratogénesis, síndromes perinatales, complicaciones posnatales del neurodesarrollo y de la lactancia. Se recomienda el uso de antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como sertralina y citalopram que no se han relacionado con teratogenicidad pero sí con cambios de peso en la madre y parto pretérmino. Estudios muestran que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina no se asocian con anomalías congénitas. La fluoxetina se considera el inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina más seguro, pero se ha identificado un riesgo elevado de malformaciones congénitas cardiovasculares durante el primer trimestre del embarazo.
La sertralina y el citalopram no sugieren incremento en el riesgo de malformaciones congénitas cardiovasculares. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), también se consideran una opción durante el embarazo y dentro de ellos están la duloxetina y la venlafaxina , sin embargo, los estudios plantean una relación entre tomar inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina al final del embarazo y hemorragia posparto. La venlafaxina no parece asociarse con un riesgo aumentado de malformaciones fetales, pero está asociado a un riesgo incrementado de hipertensión arterial.
Es indispensable la evaluación y control psicológico de la mujer embarazada, es de vital importancia en la salud de la gestante crear una consulta psicológica-psiquiátrica permanente en las clínicas dentro de su control prenatal, elaborando seguimiento y vigilancia de las pacientes con depresión y ansiedad, durante y después del embarazo, para determinar la evolución y repercusiones de los tratamientos a largo plazo en la salud del binomio madre e hijo.

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Jose Antonio Gomez Maidana 
Hospital Regional Río Gallegos, Ginecología y Obstetricia, Río Gallegos, Argentina

Cerca del 30% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo tienen anemia, y por lo menos la mitad de estos casos se debería a anemia por deficiencia de hierro (ADH). La prevalencia de esta anemia llega hasta el 50% en mujeres sin aporte suplementario de hierro, pero puede alcanzar valores del 25%, inclusive en mujeres con este aporte.  Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo debido a la demanda de la madre y el feto, lo que genera riesgo de aparición de ADH. Este cuadro se asocia con mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal y aumento en la mortalidad materna y neonatal. La ADH suele ser tratada con suplementos orales de hierro.

Sin embargo, estos tienen efectos adversos gastrointestinales como náuseas, vómitos y constipación, por lo que suelen ser discontinuados de forma frecuente. La carboximaltosa férrica (CMF) es una formulación de hierro libre de dextranos que permite administrar de forma rápida y semanal altas dosis de este nutriente. Ha sido aprobada para el tratamiento de la DH por las autoridades regulatorias europeas en 2007, por la Food and DrugA dministration de los EE.UU. (FDA) en 2013 y por la FDA coreana en 2010.
El estudio FER-ASAP fue un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego y de fase 2b, realizado en numerosos países, Corea entre ellos. Las participantes recibieron dosis de CMF de 1000 mg a 1500 mg por vía intravenosa o sulfato ferroso (SF) oral en dosis de 200 mg diarios. La dosificación de CMF fueron estratificados de acuerdo con el peso corporal previo al embarazo y con los niveles de Hb; la administración cesó a la semana 3 en este caso. Las pacientes tratadas con SF tuvieron una duración de tratamiento de 12 semanas.
 Para este análisis post hoc se incorporaron a las embarazadas mayores de 18 años que se encontraban entre la semana 16 y 33 del embarazo, con niveles de ferritina sérica menores de 20 ng/ml y ADH definida como un nivel de Hb entre 8 y 10.4 g/dl entre las semanas 16 y 26, o menor de 11 g/dl entre las semanas 27 y 33. El criterio de valoración principal fue comparar la eficacia de la CMF intravenosa con el SF oral para el tratamiento de la ADH desde el inicio del estudio hasta la semana 3. De las 252 pacientes embarazadas en el estudio original, 90 eran coreanas y fueron tratadas con CMF y SF (46 y 44, respectivamente) en 9 centros, entre 2010 y 2014.  En las mujeres coreanas embarazadas, el nivel de Hb se incrementó a lo largo del período de estudio en ambos grupos, aunque las mujeres tratadas con CMF tuvieron mejoras superiores desde el inicio hasta la semana 3, en comparación con las tratadas con SF, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.848). Sin embargo, los cambios fueron superiores a lo largo del tiempo. Además, se encontró que las tratadas con CMF tuvieron mayores probabilidades de corregir su anemia que las tratadas con SF (93.3% contra 85.7%, p = 0.304). El análisis comparativo de parámetros hematológicos demostró mayores incrementos en la ferritina sérica en cada visita para las pacientes tratadas con CMF.
Sobre la base de los resultados de este análisis de subgrupo de embarazadas coreanas con ADH durante las últimas etapas del embarazo, se demuestra que la Hb tiene mayores incrementos luego de la administración de CMF comparado con el SF, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa a la semana 3. Respecto de los  criterios de valoración secundarios, hubo mejoras en la ferritina sérica, el TSAT y el receptor de transferrina sérica en las pacientes tratadas con CMF, en comparación con el SF, así como en la calidad de vida.
En conclusión, la CMF es una alternativa eficaz y rápida para el tratamiento de la ADH en pacientes coreanas con embarazos avanzados. Además, se observaron menos eventos adversos y mejoras significativas en la calidad de vida. En pacientes que no pueden tolerar el hierro oral o tienen un período muy corto para corregir la ADH (esto es, antes del parto), la CMF podría ser una alternativa para la corrección de la anemia, con un perfil de seguridad similar al del hierro oral.

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Ricardo León de la Fuente 
Hospital Papa Francisco, Cardiología, Salta, Argentina

En esta revisión sistemática, LanGao y colaboradores de la Universidad Deakin en Australia,¹ realizaron un metanálisis de 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, en donde vieron que la intervención con dieta y con vitamina E y otros antioxidantes no mejoró el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, los programas combinados, con cambios globales saludables del estilo de vida, se asociaron con efectos favorables sobre el perfil de riesgo. Este tipo de intervención se vinculó con mejoras de la presión arterial sistólica y diastólica, de la actividad física y de la glucemia en ayunas.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las mujeres en todo el mundo. Las bases anatómicas y fisiopatológicas de la salud cardiovascular

entre hombres y mujeres no son idénticas. Esto conduce a respuestas adaptativas cardiovasculares que son variables al estímulo y la presentación de síntomas de enfermedad cardiovascular, los cuales pueden tener un efecto directo en los resultados del tratamiento.²
Tradicionalmente, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos ha sido mínima, lo que se traduce en una falta de análisis específico de género de los datos de los ensayos clínicos y, por lo tanto, la ausencia de una evaluación concreta de los factores de riesgo entre las mujeres. Sin embargo, el progreso científico de la última década ha identificado un espectro de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares que pueden ser específicos de las mujeres. Estos factores de riesgo, que pueden incluir a: la menopausia precoz, la poliquistosis ovárica, las complicaciones asociadas con el embarazo y la depresión, confieren un riesgo adicional en las mujeres además de los factores de riesgo tradicionales. El estado actual de conocimiento y la toma de conciencia sobre estos factores de riesgo es subóptimo en este momento. Por lo tanto, aunque el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es similar en ambos sexos, la estratificación de riesgo adecuada puede estar limitada en las mujeres en comparación con los hombres. Surge entonces, la necesidad clínica de buscar intervenciones efectivas de prevención primaria que puedan alterar la trayectoria del desarrollo de ECV para mujeres con factores de riesgo de ECV no tradicionales identificados en etapas temprana de sus vidas, y el potencial de diferencias basadas en el género e incluso en la edad de aplicar las intervenciones, ya que algunas de ellas pueden ser más efectivas en mujeres más jóvenes.
De acuerdo con estos enunciados, las guías para el uso de aspirina para la prevención de ECV tienen en cuenta esta diferencia de género: el uso de aspirina en los hombres está destinado principalmente a la prevención de la enfermedad coronaria, mientras que en las mujeres, la prevención del accidente cerebrovascular es el objetivo principal.³ Aunque el mecanismo fisiopatológico no se ha revelado para la explicación de esta diferencia de género, la evidencia limitada sugiere que puede haber alguna base biológica para estas diferencias, como la mayor reactividad plaquetaria inicial en mujeres que en hombres, con una reactividad residual más alta después del tratamiento con aspirina en mujeres.⁴ Todo esto destaca la importancia de considerar el sexo junto con la diferencia de edad en la elección de una adecuada prevención primaria de ECV en mujeres jóvenes.
Este es el primer estudio que revisa sistemáticamente la evidencia existente sobre la prevención primaria de ECV en mujeres en edad reproductiva, en la que no se incluyó la intervención mediante el uso de estatinas o terapia de reemplazo hormonal, ya que estos ensayos reclutaron mujeres posmenopáusicas exclusivamente. Las intervenciones potencialmente efectivas e ineficaces dirigidas a la prevención primaria de ECV identificadas en esta revisión sistemática proporcionarán evidencia fundamental para guiar el diseño de intervenciones y ensayos clínicos.
Las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares, lo que ha dado lugar a estrategias terapéuticas que en su mayoría se han extrapolado de estudios en hombres. ⁵ Con grandes estudios de un solo sexo como fueron los analizados en la presenta revisión,¹ la participación femenina ha aumentado sustancialmente; sin embargo, en los ensayos mixtos, las mujeres en promedio representan menos de un tercio de todos los participantes.
Algunas de las razones más comúnmente postuladas para la baja inscripción de mujeres incluyen el riesgo cardíaco subestimado en las mujeres y la presentación atípica de la enfermedad cardíaca, lo que da como resultado una reducción de las referencias a las prácticas de cardiología donde se realiza el reclutamiento para los ensayos clínicos cardiovasculares. Además, las mujeres manifiestan la ECV más tarde en la vida y puede haber un sesgo de edad y género durante el proceso de selección en el estudio.⁶ Otras barreras identificadas para su baja inclusión, serían la falta de conocimiento, la falta de transporte, interferencia con el trabajo o las responsabilidades familiares, la carga que significaría para la mujer como resultado de la participación en el estudio y los costos financieros.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular en las mujeres. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte entre las mujeres en todo el mundo. La comunidad científica ha hecho grandes progresos en el reconocimiento de las claras diferencias en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. Sin embargo, actualmente no hay diferencias en los enfoques de tratamiento entre mujeres y hombres. Es de esperar que esto cambie a medida que avanzamos hacia una era de medicina personalizada.
Implicancias clínicas:
Es la primera revisión sistemática para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en mujeres jóvenes.Los resultados podrían guiar el diseño de futuros ensayos clínicos.
Las intervenciones que involucraron modificaciones en el estilo de vida fueron prometedoras.
Las ECV siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres.
Las mujeres tienen factores de riesgo únicos para ECV, como las afecciones asociadas al embarazo que aumentan el riesgo futuro de ECV.
Las mujeres también tienen diferentes manifestaciones de CVD, y los estudios han mostrado diferencias de sexo en su respuesta a los factores de riesgo y tratamientos.
El conocimiento de los factores de riesgo únicos en las mujeres, así como la brecha de tratamiento, es fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en las mujeres.
Bibliografía: Gao L, Faller J, Majmudar I, et al. Are interventions to improve cardiovascular disease risk factors in premenopausal women effective? A systematic review and meta-analysisBMJ Open 2021;11:e042103. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042103.
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